從蝴蝶效應來看系統思考

#得到
#萬維鋼菁英日課 的這篇文章深得我心，不過要為已經是摘要文章做摘要和心得真的很怕漏掉細節和故事性..😂 所以有興趣還是建議閱讀全文。

 

得到1：

原來很多人口語相傳的典故或『書名』，可能都是因為不了解而誤用，或者覺得這種描述很棒被拿來過度解釋的延伸應用，比如說這篇真的在講蝴蝶和環保議題：The Butterfly Effect and the Environment: How Tiny Actions Can Save the World，已經被提升到勿以善小而不為的等級...XD

The corollary of the Butterfly Effect is that tiny changes you make do in fact make a difference. And when those tiny changes are aggregated among millions of people, we can truly make a real difference in how much nature we save for our children, grandchildren, and beyond.
We might even be saving them.

所謂的『蝴蝶效應』是當初1961年，美國數學家愛德華·洛倫茲（Edward Lorenz）在用計算機模擬天氣變化的時候，發現一個有意思的現象，用的誇飾比喻，重點是在描述『混沌』的非線性系統對於初始化參數的敏感性，只要輸入差一點點結果會差很多。

Reference:

• 蝴蝶效應[英文版wiki] [中文版wiki]
• Is the Butterfly Effect Real?

得到2： 

 

比起蝴蝶效應更長被拿來描述的骨牌效應也被誤解。下圖的『骨牌效應』不就是蝴蝶效應嗎？是小骨牌導致了大骨牌的倒下嗎？

不是。

是這些骨牌的排列方式，導致了大骨牌的倒下。這是一個極其危險的『系統』。就算最小的骨牌不倒，中間任何一個骨牌倒下，都會導致后面所有的骨牌倒下。

如果要追責的話，你要問的不是誰推倒了最小的骨牌 —— 最小的骨牌有權做它想做的事情 — 而是誰把骨牌排列成這個樣子！

得到3：

 

萬維鋼提到一個美國三哩島核電站案例，其實核電站是一個非常不容易出問題的系統 (許多人描述的安全)，但是卻因為在短時間內發生了三件小事卻引發大災難(這邊的災難不是車諾比那種，而是事後要花很多錢善後)

第一，反應堆有個給水系統，正常情況下應該供水，但是出現故障沒用供水。本來這個可能性在設計方案中就考慮到了，還有兩個備用系統可以自動供水 —— 但不巧的是，備用系統在之前維護的時候被關閉了，沒有按規定打開。

第二，因為沒有水，反應堆溫度就上升，這時候有個泄壓閥就自動開啟降低溫度。等到溫度降下來，按理說泄壓閥應該自動關閉，可是因為故障它沒有關上，於是導致反應堆的冷卻劑往外流。

第三，如果工作人員能正確判斷發生了什麼，也能立即採取有效措施。可是工作人員看到的指示燈顯示泄壓閥已經關閉了。這是因為指示燈的設計是顯示是否已經*命令*泄壓閥關閉，而不是顯示泄壓閥的真實狀態。工作人員被誤導了。

這三件事隻要有一件不發生，大事故就不會發生。英文中有個詞叫“完美風暴（perfect storm）”，意思是幾個因素恰好一起發生了，導致一個劇烈的后果 —— 三裡島核事故，就是一場完美風暴。

Reference:

• 三哩島核電站事故
• 改變美國核能發電的核災事件—三哩島核電廠將在2019年除役

得到4：

 

怎樣的系統容易變成這樣？是危險的系統？這種系統有兩種特色：

1. Complex 複雜，是組成精密且複雜
2. 緊致耦合（tight coupling）”。所謂緊致耦合，就是這個系統缺少緩沖地帶 ，錯一點都不行，沒有余閑 。

得到5：

 

所謂的安全意識培養，尤其是天天耳提面命的警訊，都只會造成刺激疲乏，最後讓人忽視。(就像父母碎碎念小孩一樣🙈)

得到6：

 

那該怎麼辦？只有把系統搞好了，有緩沖區有余閑有穩定回路，我們就可以有恃無恐。反過來說如果系統不行，人就算整天戰戰兢兢也難保不出事兒。

所以不停的在局部地區做優化，而忽略全局性的系統布局就只是以戰術的勤勞掩蓋戰略的怠惰是不行的..

從工作上來看，有兩個場景最常遇到需要注意：
1.是 Microservice ....🙊🙈🙉
2. 是組織架構與協作
而上面這兩個也是習習相關...